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遏制過度醫(yī)療 醫(yī)保支付打包付費兩大改革落地山東
2021年10月27日 07:54 來源:大眾報業(yè)· 大眾日報

  □ 本報記者 張春曉 本報通訊員 黃 亮

  10月26日,由國家醫(yī)保局指導(dǎo),山東省醫(yī)保局聯(lián)合濟南、青島、淄博、東營等12市政府,在東營市舉行山東省按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費和按病種分值(DIP)付費改革正式付費啟動會。這兩種以“打包付費”為特點的醫(yī)保支付方式,在我省正式落地實施。

  什么是DRG、DIP?

  什么是DRG、DIP?這需要和過去占主流的按項目付費模式比較來看。

  按項目付費,通俗點解釋,就是根據(jù)診治過程中用到的所有藥品、服務(wù)項目、耗材,用了多少結(jié)算多少,醫(yī)保根據(jù)費用按比例報銷。這種模式容易導(dǎo)致過度醫(yī)療,不但造成醫(yī)療資源的浪費,還讓參保人多花錢、醫(yī);鸲嘀С。

  與之相比,DRG付費是將疾病按照嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組,以組為單位分別定價打包支付,一般來說疾病越嚴重、治療方式越復(fù)雜,醫(yī)保支付的費用就越多;DIP付費是利用大數(shù)據(jù),將疾病按照“診斷+治療方式”組合作為付費單位,醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額,確定每個病種的付費標準,并按此標準向醫(yī)院付費。

  醫(yī)保支付方式改革,作為醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容,也是“三醫(yī)聯(lián)動”改革的關(guān)鍵一環(huán)。我省按照國家部署,將推進DRG和DIP付費作為多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。

  自2019年我省啟動DRG、DIP付費改革以來,青島市入選DRG付費改革國家試點,濟南、棗莊、煙臺等8市同步開展DRG付費改革省級試點;東營、淄博等7市入選DIP付費改革國家試點,數(shù)量居全國第一。山東成為全國唯一實現(xiàn)DRG付費和DIP付費兩種支付方式改革全覆蓋的省份。

  “推進DRG、DIP付費改革,不再是簡單的‘照單付費’,而是深化到醫(yī)療臨床路徑、檢查檢驗、藥品耗材使用及醫(yī)療服務(wù)的全過程,推動提升醫(yī)療服務(wù)水平,讓臨床路徑更科學(xué)、藥品耗材使用更合理,讓有限的醫(yī);鹳I到更科學(xué)、更優(yōu)化、更有效的醫(yī)療服務(wù),減輕群眾就醫(yī)負擔,從而實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。”省醫(yī)保局局長張寧波表示。

  倒逼激勵醫(yī)院

  主動規(guī)范醫(yī)療、減少浪費

  這個例子可以體現(xiàn)DRG付費改革的基本邏輯:假設(shè)一個患者被診斷為急性闌尾炎需住院進行手術(shù)治療,經(jīng)過醫(yī)生評估,患者被分到的DRG組預(yù)估醫(yī)療費用為5000元。確診后,醫(yī)保部門將治療費用5000元提前支付給醫(yī)院。醫(yī)院如果醫(yī)療條件好、水平高,用少于5000元的醫(yī)療成本將患者治愈,則醫(yī)院會產(chǎn)生費用結(jié)余。反之,如果醫(yī)院因過度治療等原因花費更多的費用治愈患者,超出5000元的部分由醫(yī)院承擔。

  從前期試點情況看,DRG、DIP付費改革的一個重要變化,就是將以前檢驗檢查、藥品、耗材等從“醫(yī)療收入”變成了“醫(yī)療成本”,倒逼激勵醫(yī)院和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù),控制成本,減少浪費。

  煙臺毓璜頂醫(yī)院泌尿外科主任吳吉濤認為,DRG本質(zhì)是一種針對患者的分類付費方式,目前來看,能有效減少醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象。

  東營市人民醫(yī)院脊柱外科主任王濤的感受是,DIP利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢,以疾病“診斷+治療方式”共性特征對診療數(shù)據(jù)進行客觀分組,基本能夠反映患者在診療過程中醫(yī)療資源實際消耗情況。

  “這項改革讓醫(yī)師從繁重的‘會計’工作中解脫出來,不必再糾結(jié)各種占比,充分發(fā)揮在診療行為上的自主權(quán),制訂更為合理、精準有效的臨床診療方案。”日照市人民醫(yī)院感染科主任宋旭表示。

  推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革

  成效初顯

  “我母親是老病號,經(jīng)常住院,和以前比,感覺現(xiàn)在費用降低了,住院時間也短了,一些高價的藥品和不報銷的項目減少了,能報銷的增多了!痹谌照帐腥嗣襻t(yī)院,一位患者家屬道出了對該院試行DRG改革的感受。

  張寧波介紹,從東營、煙臺、日照等市實際運行情況看,我省DRG、DIP付費改革在推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革、提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī);鹗褂眯б、減輕群眾就醫(yī)負擔等方面的成效已初步顯現(xiàn)。

  從醫(yī)療服務(wù)來看,煙臺、日照兩市共19家DRG付費試點醫(yī)院,體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的14天再住院率分別下降10.5%和27.93%;體現(xiàn)醫(yī)療資源使用效率的平均住院日、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)分別下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%、1.06%。

  從醫(yī)保治理來看,煙臺、日照兩市試點醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)性收入同比分別上漲8%和10.39%,藥品收入占比同比分別下降15.3%和4.88%。基金稽核更加高效,兩市通過大數(shù)據(jù)檢索分析篩查、稽核病例,依約收回、拒付醫(yī)保基金1527萬余元。

  從就醫(yī)負擔來看,煙臺、日照兩市19家試點醫(yī)院中,有16家醫(yī)院出現(xiàn)次均住院費用負增長,其中次均費用降幅最大的達到25.32%。

  據(jù)了解,省醫(yī)保局在總結(jié)經(jīng)驗基礎(chǔ)上,將加快推進擴面覆蓋,今年年底前16市試點醫(yī)療機構(gòu)將全部實現(xiàn)DRG、DIP付費改革正式付費,2022年年底前實現(xiàn)符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。